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盐城市医疗保险定点医疗机构管理办法
( 浏览:次)发布者: 上传时间: 2014-12-5 16:12:05

 

盐城市人力资源和社会保障局

关于印发《盐城市医疗保险

定点医疗机构管理办法》的通知

 

 

各县(市、区)人力资源和社会保障局、城南新区社会事务管理局:

现将《盐城市医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们,请遵照执行。

 

 

 

盐城市人力资源和社会保障局

2014626

 

 

盐城市医疗保险定点医疗机构管理办法

 

 

第一章  总则

第一条  为进一步加强和规范全市医疗保险定点医疗机构的管理,根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔199914号)、《盐城市职工医疗保险办法》(盐政发〔200968号)和《盐城市医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》(盐政办发〔2011143号)的有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法所称定点医疗机构是指经市、县(市、区)人力资源和社会保障行政部门(以下简称“人社行政部门”)认定获得定点医疗机构资格,并由同级医疗保险经办机构与之签订医疗保险服务协议,为医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

第三条  本市行政区域内医疗保险定点医疗机构的资格认定、考核、监督及管理,适用本办法。

第四条  医疗机构资格认定遵循以下原则:

1.坚持公平、公正、公开;

2.兼顾中医与西医、专科与综合,注重发挥基层社区卫生服务机构的作用;

3.统筹规划,促进医疗资源优化配置、提高医疗资源的利用效率、合理控制医疗服务成本以及提升医疗服务质量;

4.方便参保人员就医,构建便捷的医疗保险公众服务圈。

 

第二章  资格认定

第五条  申报医疗保险定点医疗机构资格应具备的条件:

1.取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》;

2.正式对外运营时间1年以上(政府办基层医疗机构6个月以上),其间未受到卫生、药监、物价等行政部门处理、处罚;

3.业务用房使用面积不低于100平方米。从提交申请材料之日起计算,医疗服务场所的使用权期限或租赁合同剩余有效期达3年以上;

4.有医疗、护理专业技术人员3名以上(含3名),订立劳动合同或聘用合同并参加社会保险;

5.配备必要的管理人员和计算机网络系统;

6.有药品、医用设备、医用材料、病案、财务、统计等管理制度;

7.对非政府办医疗机构,未开展住院医疗服务的,上年度门诊服务数量须达到日均20人次;开展住院医疗服务的,上年度收治住院病人总数量,二级医疗机构达到300人次、一级以下(含一级)医疗机构达到150人次。

第六条  申报医疗保险定点医疗机构资格应提供以下材料:

1.填写《医疗保险定点医疗机构申请书》;

2.医疗机构执业许可证的正本、副本及复印件;

3.事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照正本、副本及复印件;

4.社会保险登记证原件、复印件,社会保险经办机构出具的参保人员名册,申报前一个月的单位社会保险缴费凭证原件、复印件;

5.收费许可证或物价部门监督检查合格的证明材料;

6.药品监督管理部门监督检查合格的证明材料;

7.科室设置一览表;

8.执业医师代码名册,卫生专业技术人员职称及注册证书原件、复印件;

9.上一年度业务收支报表、财务帐册以及门诊、住院诊疗服务量统计报表。

第七条  社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所、医务室申报定点医疗机构资格的,另需提供下列材料:

1.申报前半年的药品进销存管理台帐;

2.业务用房平面图和医疗机构地址位置示意图(标明所在区域周边路段、标志性建筑物名称)。

第八条  人社行政部门负责辖区内的定点医疗机构资格认定工作,原则上每年集中认定一次。

第九条  人社行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料,结合现场勘察情况,开展辖区内定点资格认定工作。对认定的定点医疗机构,由当地人社行政部门颁发 医疗保险定点医疗机构标牌,并向社会公布新增定点医疗机构名单。定点医疗机构应在营业场所显要位置悬挂定点标牌。

第十条  人社行政部门在确认定点医疗机构资格的批复中应明确其服务对象和服务范围。

第十一条  定点医疗机构变更机构名称、地址、法人代表(经营者、负责人)、服务对象、服务范围,必须自变更之日起30个工作日内到当地人社行政部门申请办理变更登记手续,并与医疗保险经办机构修订定点服务协议;否则,医疗保险经办机构停止与其联网结算。

第十二条  各县(市、区)医疗保险经办机构可以根据需要直接与已被市人社行政部门认定定点资格的医疗机构签订医疗保险服务协议,联网运行。

 

第三章  服务规范

第十三条  定点医疗机构应制定基本医疗保险配套管理规章制度,健全医疗保险管理服务基本设施,设置医疗保险宣传栏,公布医疗保险有关政策和参保人员就医流程。

第十四条  定点医疗机构应明确专(兼)职管理人员。开展住院医疗服务的定点医疗机构应设立“医疗保险管理办公室”,履行有关管理服务职责。

第十五条  定点医疗机构应加强自律管理,适时组织员工开展医疗保险政策培训,通过设置意见箱、公开举报投诉电话号码等方式,接受社会监督。

第十六条  定点医疗机构应与医疗保险经办机构实行计算机联网管理,保持医疗保险信息系统的正常运行和网络的畅通,保障参保人员的正常就医,并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员发生的全部医疗费用信息。

第十七条  定点医疗机构所有药品、医用材料,必须全部纳入信息系统管理。药品、医用材料的入库、出库、使用等流转必须建立电子台账,及时记载相关记录,药品、医用材料实物存量与台账记录存量应相符。

第十八条  定点医疗机构应在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查,合理用药,合理治疗,不断提高诊疗服务质量。

第十九条  定点医疗机构要按卫生部门的有关标准规范病历和处方书写管理,执行药品处方限量,为有外配药品需求的参保患者提供门诊处方。

第二十条  定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录范围的规定,不得将目录范围内项目列入参保患者自费项目,也不得将目录范围外项目列入医疗保险基金支付范围。

第二十一条  定点医疗机构应尊重参保人员对就医费用的知情权,按时向患方提供医疗费用明细清单。在非紧急情况下,使用以下费用项目时,应事先征得患方书面签字同意:

1.基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录范围外的药品、诊疗项目和医疗服务设施;

2.基本医疗保险诊疗项目范围内的植(介)入性医用材料及单价超过200元的医用材料;

3.基本医疗保险药品、诊疗项目目录范围内个人先自付比例为15%及以上的乙类药品、诊疗项目;

4.超过医疗保险规定费用限额的住院床位。

第二十二条  定点医疗机构应遵守医疗保险关于逐级转诊的管理规定,建立转诊登记、审核制度,并予以实施。

 

第四章 监督管理

第二十三条  人社行政部门对定点医疗机构建立医疗保险服务质量年度考核制度、医疗保险服务信用等级评定制度和医疗保险责任医师管理制度。

第二十四条  医疗保险经办机构与定点医疗机构应签订医疗保险服务协议。协议内容包括医疗保险服务对象、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准、结算周期、医疗费用审核与控制、违约责任等,明确双方的责任、权利和义务。服务协议有效期一般为1年。协议期满后双方应在60日内续签协议,无故逾期的,停止联网结算。

第二十五条  医疗保险经办机构应对定点医疗机构医疗服务和管理的情况进行日常巡查、稽查,对参保患者发生在定点医疗机构的医疗费用进行审核,定点医疗机构有义务配合检查、审核。

第二十六条  定点医疗机构有下列情形之一的,医疗保险经办机构予以该机构通报批评并限期整改:

1推诿、拒诊参保患者,导致患者投诉后被查实的;

2.不查验患者医疗保险就医凭证的;

3.不按规定要求办理参保患者住院、出院或转院手续的;

4.不按国际疾病分类(ICD-10)的疾病名称填写疾病诊断的;

5.不按诊疗常规,超出患者病情需要进行检查、治疗、用药的;

6.将基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录范围内项目列入参保患者自费项目的;

7不按《限定支付范围药品目录》规定的条件,使用限定支付范围药品的;

8药品进销存台账账面数量与实物数量不符,符合率达不到90%的(抽检20个品种、按数量误差不超过2%计,下同);

9.不按本办法第二十一条规定情形履行“知情同意”的;

10.不按时向患方提供医疗费用明细清单的;

11.陈列假药、劣药的;

12.发生冒名门诊就医的;

13.拒绝满足参保患者外配药品的需求提供处方的;

14故意向参保人员曲解医疗保险政策规定,造成不良社会影响或损害参保人员经济利益的;

15.参保人员投诉查实后仍不及时处理的;

16责任医师编码未纳入医保管理系统或未及时办理责任医师变更的;

17不正常维护医保信息系统,发生升级更新不及时、信息传输不畅通、数据备份不完整、数据上传有缺项的。

第二十七条  定点医疗机构有下列情形之一的,医疗保险经办机构予以该机构或其直接责任科室暂停联网结算1-3个月:

1.通过减免政策性个人负担费用或以提供现金、实物等经济手段,诱导参保人员就医的;

2.将基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录范围外项目列入医疗保险基金支付范围的;

3.医疗收费与医疗文件记录不符或医嘱与实际检查、治疗、用药不符或诊断与实际检查、治疗、用药不符的;

4将医疗保险经办机构与定点医疗机构定额结算标准作为参保患者住院费用限制标准,造成患者一次医疗过程中反复办理出院、入院的;

5.降低指征收治参保患者登记入院而施行门诊治疗且产生床位费、护理费等住院医疗特有项目费用的;

6.分解医疗收费项目的或擅自增加收费项目的或未经物价部门同意自行提高医疗收费标准的;

7.使用劣药的;

8药品进销存台账账面数量与实物数量不符,符合率达不到80%的;

9滞留参保人员医疗保险卡(社会保障卡),以谋取自身利益或为参保人员谋取利益提供方便的;

10.为参保人员提供虚假诊断证明的;

11.发生违规行为被限期整改而拒绝整改,或限期满整改不到位的

12不配合医疗保险管理部门监督检查或医疗费用审核的;

13年度内再次发生本办法第二十六条规定情形之一的。

第二十八条  定点医疗机构有下列情形之一的,医疗保险经办机构予以该机构或其直接责任科室暂停联网结算4-6个月:

1.发生冒名住院的;

2.冒用医疗项目名称,将保健品、生活用品等非医疗费用纳入医疗保险基金支付的;

3.使用假药的;

4药品进销存台账账面数量与实物数量不符,符合率达不到70%的;

5.为参保人员提供虚假医疗费用票据的;

6年度内再次发生本办法第二十七条规定情形之一的。

第二十九条  定点医疗机构发生下列行为之一的,人社行政部门予以该机构取消定点医疗机构资格:

1.伪造住院病历,骗取医疗保险统筹基金支付的;

2.擅自为承租科室、分支机构或其他机构提供医疗保险卡(社会保障卡)划卡结算服务的;

3药品进销存台账账面数量与实物数量不符,符合率达不到60%的;

4.取得定点医疗机构资格后发生变动,已不符本办法规定的定点医疗机构资格申报条件的;

5.因违规被卫生部门处以停业整顿达到一个月以上的;

6年度内再次发生本办法第二十八条规定情形之一的;

7.其他严重违反医疗保险政策规定的行为。

第三十条  因上述不规范医疗行为导致的不符合基本医疗保险管理规定的医疗费用,医疗保险经办机构不予结算。已经结算的应予追回。定点医疗机构被暂停联网结算的,按其与医疗保险经办机构签订的服务协议中的约定扣除违约金。

第三十一条  定点医疗机构或其责任科室被暂停联网结算的,期满后须提出恢复申请,待复查验收确认合格后方可恢复;被取消定点资格的,2年内不得重新申报定点医疗机构资格。

三十二  医疗保险经办机构依本办法对定点医疗机构作出处理的,应书面通知定点医疗机构,同时报送同级人社行政部门备案。

三十三  定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的,由当地人社行政部门责令退回骗取的基金,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。情节严重构成犯罪的,移送司法机关依法追究其法律责任。

 

第五章    

三十四  本办法自2014101日起在全市统一施行。原《盐城市医疗保险定点医疗机构管理办法》(盐劳社医〔200828号)同时废止。
 
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